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LA THROMBOSE DANS LES ENFANTS AVEC LE CANCER

I. L'ÉTIOLOGIE

A. Le     fond

Les événements Trombichesky dans la plupart des enfants étaient liés avec au moins par deux des facteurs suivants.

La condition Thrombophilic

Le développement malin

La présence de la ligne centrale veineuse (CVL)

Complet парентеральная la nourriture (TPN)

L'immobilité

B. Les     enfants avec l'écrevisse

Plusieurs enfants avec l'écrevisse ont déjà deux facteurs liés à la thrombose augmentée bientôt après leur diagnostic (c'est-à-dire, le développement malin et le placement CVL).

C. La     condition Thrombophilic

Pour l'enfant avec la thrombose confirmée et l'histoire familiale de la thrombose, examinez les conditions suivantes, qui, comme montraient, ont installé le patient au risque augmenté de la thrombose : le déficit ATIII, l'albumine C le déficit, le déficit de la S-protéine, incertain ингибитор, et антикардиолипиновое l'anticorps.

La présence de l'albumine activée C la stabilité du cofacteur ou le facteur de V mutations De Leiden peut augmenter le risque de la thrombose.

D. Le     développement malin

Défini malin du développement étaient liés à la thrombose à cause de la sécrétion semblable тромбопластину du document activant la voie de la coagulation.

Aigu промиелоцитарный la leucose [français-amerikansko-britannique (ÉBRANLANT) la classification M3] et autres malin du développement était liée au développement ДВС. Les microthrombus au niveau du lit capillaire sont bien reconnus. Par hasard, cette condition progresse à tel point que la thrombose des extrémités se rencontre.

E. Les     lignes centrales veineuses

Le blindage prospektivnoe des patients avec CVLs pour la thrombose liée avec CVL, a montré le niveau pour être aussi haut comme 35 %.

Le total F-parenteral'naja la nourriture

L'endommagement du carreau endothélial ont montré in vitro avec l'utilisation TPN, et était établi que haut осмолярность - la raison.

G. L'immobilité

Aux adultes l'immobilité, comme montraient, était le facteur du risque pour la thrombose.

II. LE DIAGNOSTIC

A. Clinique

La main gonflée ou le pied proposent la présence de la thrombose profonde veineuse (DVT). Examinez superficiel veineux дилатацию sur la main ou la poitrine du patient, près de qui était CVL dans le système supérieur veineux pour que par le signe de la thrombose ne pas être prouvé autrement.

Est aigu-initial плевритическая la douleur à la poitrine, l'essoufflement non expliqué, et la saturation diminuée oxygénée proposent la présence de l'embolie pulmonaire (particulièrement, si DVT se trouve dans la main ou le pied ou si CVL à la place). L'embolie pulmonaire peut être l'état lourd dangereux pour la vie. Si ce diagnostic - la possibilité, et le patient est extraordinairement symptomatique (тахикардия, l'hypotension, et l'hypoxie), le traitement accepté immédiatement.

Le mal de tête obstiné, les crises, et le changement du niveau de la conscience proposent la présence cérébral sinovenous de la thrombose (CVT).

B. La     thrombose profonde de la veine

L'étalon or pour le diagnostic de la thrombose de la main ou le pied - флебограмма. La peinture contrastée est introduite dans la main de la main endommagée ou le pied du pied endommagé. S'il y a un défaut du remplissage à plus que deux représentations du membre, c'est diagnostique pour DVT.

L'ultrason (ou Doppler ou la compression) dans le pied était affirmé aux adultes pour être aussi sensible et défini comme венография. Il n'y avait pas aucune reconnaissance de l'extrait impartial de l'ultrason pour diagnostiquer DVT dans la main.

Les recommandations

a. Si les     suspects DVT, accomplissez венографию sur l'endommagé

Le membre si le possible. Si венография n'est pas accessible, ультра -

Le son du pied peut être utilisé.

b. L'     ultrason du système supérieur veineux peut être beaucoup

Inexact peut manquer DVT.

c. Si l'     embolie DVT/pulmonary est identifiée, le plaisir

Le patient avec противосвертывающими par les moyens.

C. L'     embolie de l'artère pulmonaire

L'étalon or pour le diagnostic de l'embolie de l'artère pulmonaire (PE) est pulmonaire ангиограммой. Le test utilisé le plus souvent, est перфузией de la ventilation (V/Q) l'affichage. La présence d'une non-conformité segmentaire ou deux ou plus подсегментальных des non-conformités définit l'affichage comme une haute probabilité pour PE. Tous d'autres affichages V/Q ne sont pas hauts ou normaux.

La recommandation

Quand PE est soupçonné des enfants, accomplir l'affichage V/Q. Si l'affichage V/Q n'est pas haut ou normal et il n'y a d'aucun diagnostic alternatif pour les symptômes respiratoires, accomplir венографию ou l'ultrason des pieds (la source potentielle PE), ou si le système supérieur veineux CVL assiste, флебограмма les mains avec CVL. Si les résultats sont négatifs, et les symptômes respiratoires se gardent, examinent l'exécution pulmonaire ангиограммы, si la condition du patient constamment.

D. La thrombose cérébrale veineuse

Calculé томографический l'affichage n'est pas sensible pour le diagnostic CVT.

La recommandation

Si CVT est soupçonné, utilisez l'angiographie traditionnelle ou l'angiographie de l'image de la résonance magnétique

III. LES RECOMMANDATIONS POUR LE TRAITEMENT

A. L'     héparine

1. Le     traitement des enfants avec confirmé DVT/PE :

a. Le     chargement de la dose : l'héparine 75 U/kg IV plus que 10 minutes

b. La     dose initiale soutenant : 28 U/kg/h pour les bébés <1 an, 20 U/kg/h pour les enfants> 1 an

c.     Adaptez l'héparine pour soutenir APTT de 60-85 secondes (supposant que cela reflète l'antifacteur le niveau Xa

0.30-0.70).

d.     Recevez le sang pour APTT après 4 heures après l'application de la dose du chargement de l'héparine et après 4 heures après chaque changement de la vitesse de l'introduction du moyen médicinal.

e.     Quand les valeurs APTT sont thérapeutiques, accomplissent l'analyse du sang quotidienne clinique et APTT.

2. L'     annulation de la thérapeutique de l'héparine

a.     Si saigne là à cause de l'héparine, qui клинически est considérable, l'effet противосвертывающего les moyens de l'héparine peut être entièrement changé avec protamine par le sulfate selon 50 мг les doses du maximum дозировок.

b. La     vitesse de l'introduction du moyen médicinal de la décision sur 10 mg/ml ne doit pas excéder 5 mg/minute

c. Les     réactions allergiques vers protamine peuvent se rencontrer au sulfate chez les malades avec les réactions connues allergiques pour pêcher ou auparavant influencé vers protamine les thérapeutiques ou l'insuline protamine-contenant.

B. L'     héparine de la masse est basse-moléculaire

1. Le suivant - les principes dirigeant pour l'introduction et le contrôle de la thérapeutique эноксапарина. Les modifications pour les circonstances séparées cliniques peuvent être nécessaires. Par la seule héparine de la masse est basse-moléculaire, qui était étudiée dans les enfants, est эноксапарин (Lovenox, la Rhône-Poulenc). C'est pourquoi, ces principes dirigeant дозировки se rapportent à ce produit seulement et ne peuvent pas directement être extrapolés vers d'autres héparines de la masse est basse-moléculaire. Le traitement et la dose du moyen prophylactique enoxa -

parin dans les enfants sont extrapolés de grands essais cliniques et l'étude du contingent dans les enfants.

Examinez l'utilisation des héparines de la masse est basse-moléculaire pour les nouveau-nées, n'importe quelle anticoagulation patiente de l'exigence, et trouvait pour être au risque augmenté de l'hémorragie, et

Les patients, pour qui l'accès veineux pour l'application et le contrôle de la thérapeutique standard de l'héparine est difficile.

4. Дозировка : эноксапарин (chez Lovenox il y a 110 antifacteurs Xa U/mg).

Évitez l'aspirine ou d'autres préparations de l'antiglobulin pendant la thérapeutique de l'héparine, si le possible. Si аналгезия il faut, prescrivez ацетоаминофен.

Évitez les injections intramusculaires et les ponctions artérielles pendant l'anticoagulation.

Le globulin de la mesure compte chaque jour. Si les gouttes du compte du globulin plus bas 100 x 109/L, par jour 5 ou après la thérapeutique initiale de l'héparine ou n'importe quel jour de la thérapeutique de l'héparine, si le patient a reçu la thérapeutique de l'héparine en 3 mois passés, accomplissent l'écran provoqué par l'héparine (HIT) тромбоцитопении. Aux adultes le risque du HIT est plus grand après 5 jours du traitement sur la première mise en relief et à n'importe quel temps si le patient se soignait avec l'héparine dans le passé. L'épidémiologie du HIT dans les enfants n'était pas établie encore. Si la réduction dans le compte du globulin se rencontre, et le compte complet - <100 x 109/L, examiner l'exécution de l'écran HIT.

C. Le contrôle de l'héparine de la masse est basse-moléculaire

Dans le traitement de la thrombose CVL-liée après les 3 mois initiaux vers 1 an de la thérapeutique противосвертывающего les moyens, examinez l'anticoagulation éloignée de la dose basse comme thromboprophylaxis, si fonctionnel CVL à la place.

Par jour 1 et/ou le jour 2, faites une prise de sang après 4 heures après la destination sous-cutanée эноксапарина. Si thérapeutique, l'hebdomadaire est contrôlé par l'antifacteur, le niveau Xa est suffisant (la Table 5.6.)

L'antifacteur thérapeutique le niveau Xa pour la thérapeutique de la dose du traitement est 0.5-1.0 U/mL. L'antifacteur de but le niveau Xa en vue de la prophylaxie dose la thérapeutique, est 0.2-0.4 U/mL.

Pour les patients recevant la thérapeutique éloignée эноксапарина (> 3 mois), examinez les études денситометрии les os à initial et puis tous les 6 mois estimer pour l'ostéoporose possible.

Si l'antiouvrage permanent pour эноксапарина est nécessaire, examinez le suivant.

a. Si l'anticoagulation avec эноксапарином doit être cessée pour les raisons cliniques, l'achèvement de l'injection sous-cutanée sera d'habitude assez. Si l'effet direct est demandé, protamine le sulfate n'était pas montré entièrement inverse эноксапарину. Les concentrations ekvimoljarnye protamine du sulfate neutraliseront l'antifacteur l'activité de l'association Internationale des droits, mais le résultat dans seulement neutralisation partielle de l'antifacteur l'activité Xa.

b. Cependant, les études dans les modèles expérimentaux des animaux indiquent que l'hémorragie augmentée capillaire produite par de très hautes concentrations эноксапарина, est neutralisée protamine par le sulfate. La dose protamine du sulfate dépend de la dose utilisé эноксапарина et le temps de la destination. Si protamineIS, donné pendant 3-4 heures après эноксапарина, maximum нейтрализирующая la dose fait 1 мг protamine pour 100 U (1 мг) эноксапарина, donné à la dernière dose.

c. protamine doit être appliqué est intraveineux

Et pour la période de 10 minutes, puisque l'injection rapide peut

L'hypotension de la raison.

On peut traiter les nouveau-nées pendant 10-14 jours sans complément Coumadin.

Fondé sur de grandes données, le premier DVT ou PE se soigne avec противосвертывающими par les moyens pendant 3 mois vers 1 an, en fonction de l'élargissement de la thrombose. Si principal thrombophilic la condition est diagnostiquée, examinez l'anticoagulation éloignée.

E.     Coumadin

Coumadin - oral противосвертывающее le moyen utilisé pour l'anticoagulation éloignée pour certains enfants après l'héparine, ou l'héparine de la masse est basse-moléculaire est cessée.

1. Le     chargement de la dose

a. Le     jour 1 : si initial INR - 1.0-1.3 U/mL, la dose 0.2

Mg/kg POSTAL

b. Les     jours 2-4.

2. Le     service les principes oraux dirigeant de la dose de l'anticoagulation.

F. La     thérapeutique Trombolitichesky

Les sondes bloquées peuvent être faites par la patente avec тромболитической par la thérapeutique.

Si local тромболитическая la thérapeutique pour la sonde bloquée supporte l'échec, recommandez au test diagnostique d'exclure la thrombose CVL-liée (венография du système supérieur ou l'ultrason du système plus bas veineux). Si le thrombus CVL-lié est confirmé, commencer la thérapeutique de l'anticoagulation. Examinez systémique тромболитическую la thérapeutique avec l'anticoagulation.

G.     Thromboprophylaxis pour les lignes centrales veineuses

  1. Le niveau, sur qui communiquent, CVL-lié DVT est très variable, en reflétant le spectre des outils diagnostiques (clinique vers венографии). Quand le but les tests, tels que венография, est utilisé, les gammes du niveau de 35 à 45 %.
  2.      Aux adultes, deux études [Berne et une autre (1990) dose utilisée basse

Coumadin et Monreal et autres (1995) utilisaient bas-olecu -

L'héparine du lar-poids, Fragmin] a démontré cela prophy -

laxis CVLs diminue considérablement le niveau

La thrombose.

3. Les     effets secondaires de la thrombose au membre - le suivant.

a. Le     syndrome postflebitnyj, en comprenant la douleur, le gonflement,

Et en fin de compte la désagrégation de la peau

b. La     létalité

L'Enregistrement canadien de la Thrombose Pédiatrique a communiqué sur la 2 % létalité, lié avec la thrombose, d'habitude en forme de PE.

La prophylaxie CVLs dans les enfants n'est pas recommandée à cette époque à cause du manque проспективных des études accidentelles de contrôle présentant la sécurité et l'efficacité de la prophylaxie de l'anticoagulation.

Si DVT, lié au placement CVL, est objectivement diagnostiqué, le traitement avec l'anticoagulation est recommandé.

H. La thrombose cérébrale veineuse

La thérapeutique спорна, mais est fondée sur une grande étude (Einhaupl et les autres, 1991), il faut examiner l'anticoagulation pendant 3 mois.

Marquez : Accomplissez thrombophilic les études du sang de tous les enfants avec la thrombose. Si pathologique, le blindage de la proposition de la famille pour la même désorganisation, si la désorganisation est confirmée, proposez la recommandation risquée.

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Le Cancer