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LA TROMBOSIS EN LOS NIÑOS CON EL CANCER

I. LA ETIOLOGÍA

A. El     fondo

Los acontecimientos Trombichesky en la mayoría de los niños eran vinculados con por lo menos por dos de los factores siguientes.

La condición Thrombophilic

El desarrollo maligno

La presencia de la línea central venosa (CVL)

Completo парентеральная la comida (TPN)

La inmovilidad

B. Los     niños con el cáncer

Muchos niños con el cáncer tienen ya dos factores vinculados a la trombosis aumentada poco tiempo después de su diagnóstico (es decir, el desarrollo maligno y la instalación CVL).

C. La     condición Thrombophilic

Para el niño con la trombosis confirmada y la historia familiar de la trombosis, examinen las condiciones siguientes, que, como mostraban, han instalado al paciente en el riesgo aumentado de la trombosis: el déficit ATIII, el proteína C el déficit, el déficit de la S-proteína, el inhibidor indefinido, y антикардиолипиновое el anticuerpo.

La presencia del proteína C activado la estabilidad del cofactor o el factor de V mutaciones Lejdensky puede aumentar el riesgo de la trombosis.

D. El     desarrollo maligno

Los ciertos desarrollos malignos eran vinculados a la trombosis por la secreción semejante тромбопластину del material que activa la vía de la coagulación.

Agudo промиелоцитарный la leucosis [frantsuzsko-amerikansko-británico (ESTUPENDO) la clasificación M3] y otros desarrollos malignos era vinculada al desarrollo ДВС. Los microtrombos a nivel del lecho capilar son bien reconocidos. Casualmente, esta condición progresa hasta tal grado que la trombosis de las extremidades se encuentra.

E. Las     líneas centrales venosas

Проспективное el apantallamiento de los pacientes con CVLs para la trombosis vinculada con CVL, ha mostrado el nivel para ser tanto alto como 35 %.

El total F-parenteralnaja la comida

El daño de la jaula endotelial han mostrado in vitro con el uso TPN, y era establecido que alto осмолярность - la causa.

G. La inmovilidad

En los adultos la inmovilidad, como mostraban, era el factor del riesgo para la trombosis.

II. EL DIAGNÓSTICO

A. Clínico

La mano disipada o el pie proponen la presencia de la trombosis profunda venosa (DVT). Examinen superficial venoso дилатацию en la mano o el pecho del paciente, cerca de que era CVL en el sistema superior venoso que por el indicio de la trombosis no ser demostrado de otro modo.

Es agudo-inicial плевритическая el dolor en el pecho, el ahoguío no explicado, y la saturación reducida oxigenada proponen la presencia neumónico эмболии (especialmente, si DVT se encuentra en la mano o el pie o si CVL en sitio). Neumónico эмболия puede ser el estado pesado, peligroso para la vida. Si este diagnóstico - la posibilidad, y el paciente es extraordinariamente sintomático (la taquicardia, la hipotensión, y la hipoxia), el tratamiento aceptado inmediatamente.

El dolor de cabeza persistente, los ataques, y el cambio en el nivel de la conciencia proponen la presencia cerebral sinovenous de la trombosis (CVT).

B. La     trombosis profunda de la vena

El patrón oro para el diagnóstico de la trombosis de la mano o el pie - флебограмма. El tinte contrastante es introducido en la mano de la mano estropeada o el pie del pie estropeado. Si hay un defecto del relleno en más que dos representaciones de la extremidad, esto es diagnóstico para DVT.

El ultrasonido (o Doppler o la compresión) en el pie era afirmado en los adultos para ser tanto sensible y determinado como венография. No había ningún reconocimiento del extracto imparcial el ultrasonido para diagnosticar DVT en la mano.

Las recomendaciones

a.     Si los sospechosos DVT, cumplan венографию en estropeado

La extremidad si posible. Si венография no es accesible, las ultras -

El sonido del pie puede usarse.

b. El     ultrasonido del sistema superior venoso puede ser mucho

Inexacto puede dejar pasar DVT.

c.     Si эмболия DVT/pulmonary es identificada, el placer

El paciente con противосвертывающими por los medios.

C.     Эмболия de la arteria neumónica

El patrón oro para el diagnóstico эмболии de la arteria neumónica (PE) es neumónico ангиограммой. El test usado más a menudo, es перфузией de la ventilación (V/Q) la presentación. La presencia de una disconformidad segmentaria o dos o más de подсегментальных de las disconformidades determina la presentación como una alta probabilidad para PE. Todas otras presentaciones V/Q no son alto o normal.

La recomendación

Cuando PE es sospechado de los niños, cumplir la presentación V/Q. Si la presentación V/Q no es alto o normal y no hay ningún diagnóstico alternativo para los síntomas respiratorios, cumplir венографию o el ultrasonido de los pies (la fuente PE potencial), o si el sistema CVL superior venoso asiste, флебограмма las manos con CVL. Si los resultados son negativos, y los síntomas respiratorios se conservan, examinan la ejecución neumónico ангиограммы, si la condición del paciente es estable.

D. La trombosis cerebral venosa

Calculado томографический la presentación no es sensible para el diagnóstico CVT.

La recomendación

Si CVT es sospechado, usen la angiografía tradicional o la angiografía de la representación de la resonancia magnética

III. LAS RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

A. La     heparina

1. El     tratamiento de los niños con confirmado DVT/PE:

a. La     carga de la dosis: la heparina 75 U/kg IV más de 10 minutos

b. La     dosis inicial que apoya: 28 U/kg/h para los niños <1 año, 20 U/kg/h para los niños> 1 año

c.     Adapten la heparina para apoyar APTT de 60-85 segundos (que supone que esto refleja el antifactor el nivel Xa

0.30-0.70).

d.     Reciban la sangre para APTT después 4 horas después de la aplicación de la dosis de la carga de la heparina y después 4 horas después de cada cambio en la velocidad de la introducción del medio medicinal.

e.     Cuando los valores APTT son terapéuticos, cumplen la análisis de sangre diaria clínica y APTT.

2. La     anulación de la terapia de la heparina

a.     Si sangra allí por la heparina, que es clínico es considerable, el efecto противосвертывающего los medios de la heparina puede por completo ser cambiado con protamine por el sulfato conforme a 50 mg de la dosis del máximo de las dosificaciones.

b. La     velocidad de la introducción del medio medicinal de la decisión a 10 mg/ml no debe superar 5 mg/minutos

c. Las     reacciones alérgicas a protamine al sulfato pueden encontrarse a los enfermos con las reacciones conocidas alérgicas para pescar o antes sometido la influencia a protamine las terapias o la insulina que protamine-contiene.

B. La     heparina bajo la masa-molecular

1. Lo siguiente - los principios que dirigen para la introducción y el control de la terapia эноксапарина. Las modificaciones para las circunstancias separadas clínicas pueden ser necesarias. La única heparina bajo la masa-molecular, que era estudiado en los niños, es эноксапарин (Lovenox, el Royne-Poulenc). Por eso, estos principios que dirigen de la dosificación se refieren a este producto solamente y no pueden directamente экстраполироваться a otras heparinas bajo la masa-molecular. El tratamiento y la dosis del medio profiláctico enoxa -

parin en los niños экстраполируются de las pruebas adultas clínicas y la investigación del contingente en los niños.

Examinen el uso de las heparinas bajo la masa-molecular para los recién nacidos, cualquier anticoagulación paciente de la exigencia, y contaba para ser al riesgo aumentado de la hemorragia, y

Los pacientes, para que el acceso venoso para la aplicación y el control de la terapia estandartizada de la heparina es difícil.

4. La dosificación: эноксапарин (a Lovenox hay 110 antifactores Xa U/mg).

Eviten la aspirina u otros preparados антитромбоцита durante la terapia de la heparina, si posible. Si аналгезия es necesario, prescriban ацетоаминофен.

Eviten las inyecciones intramusculares y las punciones arteriales durante la anticoagulación.

Тромбоцит las medidas cuenta cada día. Si las gotas de la cuenta тромбоцита más abajo 100 x 109/L, por día 5 o después de la terapia inicial de la heparina o cualquier día de la terapia de la heparina, si el paciente ha recibido la terapia de la heparina en 3 meses pasados, cumplen la pantalla, llamada por la heparina, (HIT) тромбоцитопении. En los adultos el riesgo del HIT es más grande después de 5 días del tratamiento sobre la primera separación y en cualquier momento si el paciente era curado con la heparina en pasado. La epidemiología del HIT en los niños no era establecida hasta ahora. Si la reducción en la cuenta тромбоцита se encuentra, y la cuenta completa - <100 x 109/L, examinar la ejecución de la pantalla HIT.

C. El control de la heparina bajo la masa-molecular

En el tratamiento de la trombosis CVL-vinculada después de 3 meses iniciales hacia 1 año de la terapia противосвертывающего los medios, examinen la anticoagulación lejana de la dosis baja como thromboprophylaxis, si funcional CVL en sitio.

Por día 1 y/o el día 2, tomen la sangre después 4 horas después del destino hipodérmico эноксапарина. Si terapéutico, el semanario comprueban el antifactor, el nivel Xa es suficiente (la Mesa 5.6.)

El antifactor terapéutico el nivel Xa para la terapia de la dosis del tratamiento es 0.5-1.0 U/mL. El antifactor con destinación especial el nivel Xa con el fin de la profiláctica dosifica la terapia, es 0.2-0.4 U/mL.

Para los pacientes que reciben la terapia lejana эноксапарина (> 3 meses), examinen las investigaciones денситометрии los huesos en inicial y luego cada 6 meses estimar para la osteoporosis posible.

Si антидот para эноксапарина es necesario, examinen el siguiente.

a. Si la anticoagulación con эноксапарином debe ser cesada por las causas clínicas, la terminación de la inyección subcutánea será habitualmente bastante. Si el efecto directo es necesario, protamine el sulfato no era mostrado por completo de vuelta эноксапарину. Las concentraciones ekvimoljarnye protamine del sulfato neutralizan el antifactor la actividad de la asociación Internacional de las ciencias jurídicas, pero el resultado en solamente neutralizaciones parciales del antifactor la actividad Xa.

b. Sin embargo, las investigaciones en los modelos experimentales de los animales indican que la hemorragia aumentada capilar hecha por las muy altas concentraciones эноксапарина, es neutralizada protamine por el sulfato. La dosis protamine del sulfato depende de la dosis usado эноксапарина y el tiempo del destino. Si protamineIS, dado durante 3-4 horas después de эноксапарина, máximo нейтрализирующая la dosis compone 1 mg protamine por 100 U (1 mg) эноксапарина, dado en la última dosis.

c. protamine debe aplicarse intravenosamente

Y por el período de 10 minutos, ya que la inyección rápida puede

La hipotensión de la causa.

Se puede curar a los recién nacidos durante 10-14 días sin complemento Coumadin.

Fundado en los datos adultos, primero DVT o PE es curado con противосвертывающими por los medios durante 3 meses hacia 1 año, depende de la ampliación de la trombosis. Si básico thrombophilic la condición es diagnosticada, examinen la anticoagulación lejana.

E.     Coumadin

Coumadin - oral противосвертывающее el medio usado para la anticoagulación lejana para algunos niños después de la heparina, o la heparina bajo la masa-molecular es cesado.

1. La     carga de la dosis

a. El     día 1: si inicial INR - 1.0-1.3 U/mL, la dosis 0.2

Mg/kg POSTAL

b. Los     días 2-4.

2. El     servicio los principios orales que dirigen de la dosis de la anticoagulación.

F. La     terapia Trombolitichesky

Las sondas bloqueadas pueden ser hechas por la patente con тромболитической por la terapia.

Si local тромболитическая la terapia para la sonda bloqueada fracasa el fracaso, recomienden el test diagnóstico excluir la trombosis CVL-vinculada (венография del sistema superior o el ultrasonido del sistema más bajo venoso). Si el trombo CVL-vinculado es confirmado, comenzar la terapia de la anticoagulación. Examinen de sistema тромболитическую la terapia con la anticoagulación.

G.     Thromboprophylaxis para las líneas centrales venosas

  1. El nivel, sobre que informan, CVL-vinculado DVT es muy variable, reflejando el espectro de los instrumentos diagnósticos (clínico a венографии). Cuando apunta los tests, tales como венография, se usa, las bandas del nivel de 35 hasta 45 %.
  2.      En los adultos, dos investigaciones [Berna y otros (1990) dosis usada baja

Coumadin y Monreal y otros (1995) usaban bajo -

La heparina del lar-peso, Fragmin] lo ha demostrado prophy -

laxis CVLs reduce considerablemente el nivel

La trombosis.

3. Los     efectos secundarios de la trombosis en la extremidad - el siguiente.

a. El     síndrome postflebitnyj, consistiendo del dolor, el hinchamiento,

Y al fin de cuentas la descomposición de la piel

b. La     letalidad

El Registro canadiense de la Trombosis Pediátrica ha informado sobre las 2 %-s' letalidades, vinculado con la trombosis, habitualmente en forma de PE.

La profiláctica CVLs en los niños no es recomendable en este momento por la falta проспективных de las investigaciones casuales de control, que muestran las seguridades y la eficiencia de la profiláctica de la anticoagulación.

Si DVT, vinculado a la instalación CVL, es objetivamente diagnosticado, el tratamiento con la anticoagulación se recomienda.

H. La trombosis cerebral venosa

La terapia es discutible, pero es fundada en la investigación adulta (Einhaupl y otros, 1991), es necesario examinar la anticoagulación durante 3 meses.

Noten: Cumplan thrombophilic las investigaciones de la sangre de todos los niños con la trombosis. Si patalógico, el apantallamiento de la proposición de la familia para el mismo desajuste, Si el desajuste es confirmado, propongan la recomendación arriesgada.

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El Cancer