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DIE THROMBOSE IN DEN KINDERN MIT DEM KREBS

I. DIE ÄTIOLOGIE

A.     Der Hintergrund

Die Trombitscheski Ereignisse in der Mehrheit der Kinder waren mit wenigstens von zwei der folgenden Faktoren verbunden.

Die Bedingung Thrombophilic

Die bösartige Entwicklung

Das Vorhandensein zentral венозной die Linien (CVL)

Die volle parenterale Nahrung (TPN)

Die Unbeweglichkeit

B.     Die Kinder mit dem Krebs

Viele Kinder mit dem Krebs haben zwei Faktoren, die mit der vergrösserten Thrombose bald nach ihrer Diagnose verbunden sind (das heißt, die bösartige Entwicklung und die Unterbringung CVL) schon.

C.     Die Bedingung Thrombophilic

Für das Kind mit der bestätigten Thrombose und der familiären Geschichte der Thrombose, betrachten Sie die folgenden Bedingungen, die, wie zeigten, den Patienten ins vergrösserte Risiko der Thrombose aufgestellt haben: das Defizit ATIII, der Eichhörner C das Defizit, das Defizit des S-Proteins, den unbestimmten Hemmstoff, und антикардиолипиновое der Antikörper.

Das Vorhandensein des aktivierten Eiweisses C die Immunität кофактора oder den Faktor der V. Lejdenski Mutationen kann das Risiko der Thrombose vergrössern.

D.     Die bösartige Entwicklung

Bestimmt bösartig der Entwicklung waren mit der Thrombose wegen der Sekretion ähnlich тромбопластину des Materials verbunden, das den Weg der Koagulation aktiviert.

Scharf промиелоцитарный war die Leukose [franzussko-amerikansko-britisch (SCHÜTTELND) die Klassifikation M3] und andere bösartig der Entwicklung mit der Entwicklung ДВС verbunden. Микротромбы auf dem Niveau капиллярного sind die Flußbetten gut anerkannt. Zufällig, diese Bedingung schreitet bis zu solcher Stufe fort, dass sich die Thrombose der Enden trifft.

E.     Zentral венозные die Linien

Die prospektiwnoje Abschirmung der Patienten mit CVLs für die Thrombose, die mit CVL verbunden ist, hat das Niveau gezeigt, um genauso hoch wie 35 % zu sein.

Die Gesamtmenge die F-parenterale Nahrung

эндотелиальной haben die Käfige die Beschädigung in vitro mit der Nutzung TPN gezeigt, und Es war dass hoch осмолярность - der Grund bestimmt.

G. Die Unbeweglichkeit

In den Erwachsenen war die Unbeweglichkeit, wie zeigten, Risikofaktor für die Thrombose.

II. DIE DIAGNOSE

A. Klinisch

Die aufgeblasene Hand oder das Bein bieten das Vorhandensein tief венозного der Thrombose (DVT an). Betrachten Sie oberflächlich венозную дилатацию auf der Hand oder der Brust des Patienten, bei dem CVL in ober венозной dem System war, dass ein Merkmal der Thrombose bis zu sein es ist anders nicht bewiesen.

Heftig-ausgangs- плевритическая den Schmerz in der Brust, die nicht erklärte Atemnot, und der verringerte Sauerstoffsättigungsgrad bieten das Vorhandensein lungen- эмболии (besonders, wenn sich DVT in der Hand oder dem Bein oder wenn CVL an Ort und Stelle befindet) an. Lungen- эмболия kann ein für das Leben gefährlicher schwerer Zustand sein. Wenn diese Diagnose - die Möglichkeit, und der Patient außerordentlich symptomatisch (тахикардия, die Hypotension, und гипоксия), die übernommene Behandlung sofort ist.

Der hartnäckige Kopfschmerz, die Anfälle, und die Veränderung im Niveau des Bewusstseins bieten das Vorhandensein gehirn- sinovenous der Thrombose (CVT an).

B.     Die tiefe Thrombose der Ader

Der goldene Standard für die Diagnose der Thrombose der Hand oder des Beines - флебограмма. Die kontrastreiche Farbe ist in der Hand der beschädigten Hand oder dem Bein des beschädigten Beines eingeführt. Wenn es den Defekt der Füllung in mehr als zwei Vorstellungen der Gliedmaße gibt, ist es diagnostisch für DVT.

Der Ultralaut (oder Doppler oder die Kompression) im Bein war in den Erwachsenen behauptet, um genauso empfindlich und bestimmt wie венография zu sein. Es war keine Anerkennung des Abrufes unparteiisch des Ultralautes, um DVT in der Hand zu diagnostizieren.

Die Empfehlungen

a.     Wenn die Verdächtigten DVT, венографию auf dem Beschädigten erfüllen Sie

Die Gliedmaße wenn der Mögliche. Wenn венография nicht zugänglich ist, ультра -

Der Laut des Beines kann verwendet werden.

b.     Der Ultralaut ober венозной die Systeme kann sehr sein

Unexakt kann DVT eben versäumen.

c.     Wenn эмболия DVT/pulmonary identifiziert ist, das Vergnügen

Der Patient mit противосвертывающими von den Mitteln.

C.     Эмболия der Lungenader

Der goldene Standard für die Diagnose эмболии der Lungenader (PE) ist lungen- ангиограммой. Die Prüfung, die meistens verwendet wird, ist перфузией der Lüftung (V/Q) die Durchsicht. Das Vorhandensein einer segmentalen Nichtübereinstimmung oder zwei oder mehr подсегментальных der Nichtübereinstimmungen bestimmt die Durchsicht wie die hohe Wahrscheinlichkeit für PE. Alle anderen Durchsichten V/Q sind nicht hoch oder normal.

Die Empfehlung

Wenn PE wegen den Kindern verdächtigt wird, die Durchsicht V/Q zu erfüllen. Wenn die Durchsicht V/Q nicht hoch oder normal ist und gibt es keine alternative Diagnose für die Atmungssymptome, венографию oder den Ultralaut der Beine (die potentielle Quelle PE), oder zu erfüllen wenn ober венозная das System CVL, флебограмма die Hände mit CVL anwesend ist. Wenn die Ergebnisse negativ sind, und bleiben die Atmungssymptome erhalten, betrachten Ausführung lungen- ангиограммы, wenn die Bedingung des Patienten standfest.

D. Gehirn- венозный die Thrombose

Ausgerechnet томографический ist die Durchsicht für die Diagnose CVT nicht empfindlich.

Die Empfehlung

Wenn CVT verdächtigt wird, verwenden Sie traditionell вазографию oder вазографию die Abbildungen der magnetischen Resonanz

III. DIE EMPFEHLUNGEN FÜR DIE BEHANDLUNG

A.     Гепарин

1.     Die Behandlung der Kinder mit bestätigt DVT/PE:

a.     Die Beladung der Dosis: гепарин 75 U/kg IV mehr als 10 Minuten

b.     Die unterstützende Anfangsdosis: 28 U/kg/h für die Kleinkinder <1 Jahr, 20 U/kg/h für die Kinder> 1 Jahr

c.     Verwenden Sie гепарин, um APTT 60-85 Sekunden (vermutend zu unterstützen, dass es den Antifaktor das Niveau Xa widerspiegelt

0.30-0.70).

d.     Bekommen Sie das Blut für APTT später 4 Stunden nach der Anwendung der Dosis der Beladung гепарина und später 4 Stunden nach jeder Veränderung in der Geschwindigkeit der Einleitung des medikamentösen Mittels.

e.     Wenn die Werte APTT therapeutisch sind, erfüllen die tägliche klinische Analyse des Blutes und APTT.

2.     Die Annullierung der Therapie гепарина

a.     Wenn dort wegen гепарина blutet, der клинически bedeutend ist, kann der Effekt противосвертывающего die Mittel гепарина mit protamine vom Sulfat laut 50 Milligramme der Dosis Maximums der Dosierungen vollständig geändert sein.

b.     Die Geschwindigkeit der Einleitung des medikamentösen Mittels der Lösung auf 10 Milligramme/ml soll 5 Milligramme/Minuten nicht übertreten

c.     Die allergischen Reaktionen zu protamine dem Sulfat können sich bei den Patientinnen mit den bekannten allergischen Reaktionen treffen, um oder früher affiziert zu protamine die Therapien oder das protamine-enthaltende Insulin zu fischen.

B.     Гепарин der niedrig-molekularen Masse

1. Das Folgende - die leitenden Prinzipien für die Einleitung und die Kontrolle der Therapie эноксапарина. Die Modifikationen für die abgesonderten klinischen Umstände können notwendig sein. Einzig гепарином der niedrig-molekularen Masse, der in den Kindern studiert war, ist эноксапарин (Lovenox, die Rhone-Poulenc). Deshalb, verhalten sich diese leitenden Prinzipien der Dosierung zu diesem Produkt nur unmittelbar können zu anderem гепаринам der niedrig-molekularen Masse nicht extrapoliert werden. Die Behandlung und die Dosis des prophylaktischen Mittels enoxa -

parin in den Kindern werden von den erwachsenen klinischen Tests und der Forschung des Kontingentes in den Kindern extrapoliert.

Betrachten Sie Nutzung гепаринов der niedrig-molekularen Masse für die Neugeborenen, einer beliebigen geduldigen Antikoagulation der Forderung, und hielt, um beim vergrösserten Risiko der Blutung zu sein, und

Die Patienten, für die венозный der Zugang für die Anwendung und die Kontrolle der standardmäßigen Therapie гепарина schwierig ist.

4. Die Dosierung: эноксапарин (bei Lovenox gibt es 110 Antifaktoren Xa U/mg).

Vermeiden Sie аспирина oder anderer Präparate антитромбоцита während der Therapie гепарина, wenn der Mögliche. Wenn es аналгезия erforderlich ist, schreiben Sie ацетоаминофен vor.

Vermeiden Sie die intramuskulären Injektionen und die Arterienpunktionen während der Antikoagulation.

Тромбоцит die Maße rechnet täglich. Wenn es des Tropfens der Rechnung тромбоцита 100 x 109/L, im Tag 5 oder später als die Anfangstherapie гепарина oder einen beliebigen Tag der Therapie гепарина niedriger ist, wenn der Patient die Therapie гепарина für die vorigen 3 Monate bekommen hat, erfüllen herbeigerufen гепарином den Bildschirm (HIT) тромбоцитопении. In den Erwachsenen das Risiko des Hits ist es nach 5 Tagen der Behandlung auf der ersten Absonderung und jederzeit mehr wenn der Patient mit гепарином in der Vergangenheit behandelt wurde. Эпидемиология war der Hit in den Kindern nicht bis noch bestimmt ist. Wenn sich die Verkleinerung in der Rechnung тромбоцита, und die volle Rechnung - <100 x 109/L trifft, eine Ausführung des Bildschirmes HIT zu betrachten.

C. Die Kontrolle гепарина der niedrig-molekularen Masse

In der Behandlung der CVL-verbundenen Thrombose nach den 3 Anfangsmonaten zu 1 Jahr der Therapie противосвертывающего die Mittel, betrachten Sie eine ferne Antikoagulation der niedrigen Dosis wie thromboprophylaxis, wenn funktional CVL an Ort und Stelle.

Im Tag nehmen Sie 1 und\oder den Tag 2, das Blut später 4 Stunden nach der subkutanen Bestimmung эноксапарина. Wenn therapeutisch, die Wochenschrift den Antifaktor prüfen, ist das Niveau Xa (der Tisch 5.6 ausreichend.)

Der therapeutische Antifaktor das Niveau Xa für die Therapie der Dosis der Behandlung ist 0.5-1.0 U/mL. Der zweckbestimmte Antifaktor das Niveau Xa dosiert zwecks der Prophylaxe die Therapie, ist 0.2-0.4 U/mL.

Für die Patienten, die die ferne Therapie эноксапарина bekommen (> 3 Monate), betrachten Sie die Forschungen денситометрии die Knochen in anfangs- und dann jede 6 Monate, für die mögliche Osteoporose zu bewerten.

Wenn der Antibunker für эноксапарина notwendig ist, betrachten Sie der Folgende.

a. Wenn die Antikoagulation mit эноксапарином aus den klinischen Gründen eingestellt sein soll, wird die Vollendung der subkutanen Injektion gewöhnlich genug. Wenn der unmittelbare Effekt gefordert wird, war protamine das Sulfat vollständig rückgängig эноксапарину nicht gezeigt. Die ekwimoljarnyje Konzentrationen protamine des Sulfates neutralisieren den Antifaktor die Aktivität der Internationalen Assoziation der Rechtswissenschaften, aber das Ergebnis in der nur Teilneutralisation des Antifaktors die Aktivität Xa.

b. Jedoch bezeichnen die Forschungen in den experimentalen Modellen der Tiere, dass vergrössert капиллярное die Blutung, die von den sehr hohen Konzentrationen эноксапарина erzeugt ist, protamine vom Sulfat neutralisiert ist. Die Dosis protamine des Sulfates hängt von der Dosis verwendet эноксапарина und die Zeit der Bestimmung ab. Wenn protamineIS, gegeben im Laufe von 3-4 Stunden nach эноксапарина, so bildet maximal нейтрализирующая die Dosis 1 Milligramm protamine für 100 U (1 Milligramm) эноксапарина, der Angabe in der letzten Dosis.

c. protamine soll intravenös verwendet werden

Und für die 10-minutenlange Periode, da die schnelle Infusion kann

Die Hypotension des Grundes.

Die Neugeborenen kann man im Laufe von 10-14 Tagen ohne Ergänzung Coumadin behandeln.

Gegründet auf den erwachsenen Daten, erstes DVT oder PE wird mit противосвертывающими von den Mitteln im Laufe von 3 Monaten zu 1 Jahr, je nach der Erweiterung der Thrombose behandelt. Wenn wesentlich thrombophilic die Bedingung diagnostiziert ist, betrachten Sie eine ferne Antikoagulation.

E.     Coumadin

Coumadin - mündlich противосвертывающее das Mittel, das für die ferne Antikoagulation für einige Kinder nach гепарина verwendet wird, oder гепарин der niedrig-molekularen Masse ist eingestellt.

1.     Die Beladung der Dosis

a.     Der Tag 1: wenn anfangs- INR - 1.0-1.3 U/mL, die Dosis 0.2

Das POSTALISCHE Milligramm/kg

b.     Die Tage 2-4.

2.     Die Bedienung die mündlichen leitenden Prinzipien der Dosis der Antikoagulation.

F.     Die Trombolititscheski Therapie

Die ausgesonderten Sonden können das Patent mit тромболитической von der Therapie gemacht sein.

Wenn lokal тромболитическая die Therapie für die ausgesonderte Sonde den Misserfolg erträgt, empfehlen Sie dem Diagnosetest, die CVL-verbundene Thrombose (венография des oberen Systems oder den Ultralaut niedriger венозной die Systeme auszuschließen). Wenn CVL-verbunden тромб bestätigt ist, die Therapie der Antikoagulation zu beginnen. Betrachten Sie system- тромболитическую Therapie mit der Antikoagulation.

G.     Thromboprophylaxis für zentral венозных der Linien

  1. Das Niveau, über das mitteilen, CVL-verbunden DVT ist sehr variabel, das Spektrum der diagnostischen Instrumente (klinisch zu венографии widerspiegelnd). Wenn das Ziel die Prüfungen, solche wie венография, verwendet wird, die Umfänge des Niveaus von 35 bis zu 45 %.
  2.      In den Erwachsenen, zwei Forschungen [Bern und andere (1990) die verwendete niedrige Dosis

Coumadin und Monreal und verwendeten andere (1995) es ist niedrig-olecu -

гепарин des lar-Gewichts, Fragmin] hat es demonstriert prophy -

laxis CVLs verringert das Niveau wesentlich

Die Thrombose.

3.     Die Nebeneffekte der Thrombose in der Gliedmaße - der Folgende.

a.     Das postflebitnyj Syndrom, aus dem Schmerz, dem Anschwellen bestehend,

Und schließlich der Zerfall der Haut

b.     Die Tödlichkeit

Die kanadische Registrierung der Pediatritscheski Thrombose hat über 2 % Tödlichkeit, verbunden mit der Thrombose, gewöhnlich in Form von PE mitgeteilt.

Die Prophylaxe CVLs in den Kindern wird zu dieser Zeit wegen des Mangels проспективных der zufälligen Kontrollforschungen nicht empfohlen, die die Sicherheit und die Effektivitäten der Prophylaxe der Antikoagulation demonstrieren.

Wenn es DVT, verbunden mit der Unterbringung CVL, objektiv ist ist diagnostiziert, wird die Behandlung mit der Antikoagulation empfohlen.

H. Gehirn- венозный die Thrombose

Die Therapie ist strittig, aber ist auf der erwachsenen Forschung (Einhaupl gegründet und andere, 1991), die Antikoagulation im Laufe von 3 Monaten muss man betrachten.

Bemerken Sie: erfüllen Sie thrombophilic die Forschungen des Blutes aller Kinder mit der Thrombose. Wenn pathologisch, die Abschirmung des Vorschlages der Familie für die selbe Verwirrung, Wenn die Verwirrung bestätigt ist, die riskierte Empfehlung anbieten Sie.

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Der Krebs